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　　2017年4月10日,，腫瘤醫(yī)院收費大廳掛著醫(yī)改橫幅,，患者排隊繳費,。記者 彭子洋 攝

　　1月15日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，一位老人準(zhǔn)備進入。記者 王嘉寧 攝

　　1月15日,，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，居民排隊領(lǐng)藥。記者 王嘉寧 攝

　　2017年4月8日,，作為醫(yī)改首批國家級示范城市,，北京拉開醫(yī)改大幕，所有公立醫(yī)療機構(gòu)推開醫(yī)藥分開綜合改革,，取消藥品加成和掛號費診療費,，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務(wù)價格,，組織實施藥品陽光采購,。

　　醫(yī)改9個月，效果如何,？不少受訪主任醫(yī)師告訴新京報記者,，接診患者少了三成多，開藥,、病情輕微穩(wěn)定的患者走了,。

　　北京市衛(wèi)計委提供的最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，二三級醫(yī)院診療量降低,、三級醫(yī)療機構(gòu)整體工作量基本下降11.6%,，而一級醫(yī)療機構(gòu)診療量同比上升15.3%。官方評價,，分級診療見到成效,。

　　大醫(yī)院醫(yī)生分析，醫(yī)事服務(wù)費讓更多患者留在基層,，開專家號開藥的“奢侈”時代不再,。基層醫(yī)生則感到,，不同級別醫(yī)院藥品屏障被打破,，是重要原因,。

　　不少患者對社區(qū)醫(yī)院的信心在回升。有患者表示,，基層能以更便宜的價格享受兩個月的長處方,，跑腿時間節(jié)省一大半，對老年人是一大利好,。不過,，也有患者反映，基層藥品不足,、檢查太少,、缺少兒科，大醫(yī)院仍是就醫(yī)首選,。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn),，部分區(qū)通過搭建“線上虛擬藥房”，以彌補基層醫(yī)療機構(gòu)藥房空間小的短板,，成效初顯,。

　　減量

　　大醫(yī)院專家接診從25人到15人

　　作為北京市屬三甲醫(yī)院，北京老年醫(yī)院去年加入醫(yī)改,。該醫(yī)院呼吸二科的主任醫(yī)師劉前桂感受到的最大變化,，是患者少多了。

　　劉前桂每周出兩次門診,，均是專家門診,。劉前桂以往出診，和患者上大醫(yī)院看病的感覺差不多,，只不過視角倒過來：人太多了,。

　　掛號要等，就診要等,，檢查更要等,。每次去醫(yī)院，“排隊三小時,，看病三分鐘,，醫(yī)生惜字如金”。不少患者吐槽,，這是在北京看病的特色,。

　　切換到劉前桂的視角，一個半天,，他要看20-25個病人,。這個患者走到桌前坐下了，更多人還排在診室外眼巴巴地等著，問診,、檢查完后,，他只能匆匆開出藥方，讓下一個患者能盡快“就位”,，沒有時間再去殷殷叮囑什么,。

　　醫(yī)改之后，他所在的科室,，普通門診量下降了兩到三成，專家號則更加明顯,，下降幅度在四成左右?，F(xiàn)在，他每次接診約15人,，時間終于擠出來了,。

　　付萬發(fā)是醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，與劉前桂是同事,。醫(yī)改以來,，他經(jīng)歷了同樣的變化，他認為,，醫(yī)事服務(wù)費帶來了患者的自然分流,。“以前掛主任醫(yī)師號自己只出幾塊錢,。老年人胃腸病多,，有的老人長期吃藥，掛不上普通號,，就掛個專家號,。”

　　醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立,，是醫(yī)改后每個患者最先感受到的變化,。同樣的普通醫(yī)師號，三級醫(yī)院50元,，一級醫(yī)院10元,，刨掉醫(yī)保，前者自付10元,，后者僅1元,。而普通醫(yī)師和知名專家，又是50元與100元的差別,。面對這樣的差價,，付萬發(fā)和劉前桂的那些長期吃藥、病情穩(wěn)定的患者，漸漸走了,。

　　動因

　　“差價”推動分級診療實現(xiàn)

　　其實,，醫(yī)事服務(wù)費不是新事物。早在6年前,，北京就首創(chuàng)此概念,。

　　2012年開始，友誼醫(yī)院,、朝陽醫(yī)院,、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家市屬三級醫(yī)院和延慶,、密云兩個區(qū)的6家醫(yī)院陸續(xù)試點取消藥品加成和掛號費,、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,。6年后,，改革擴面，醫(yī)事服務(wù)費成為北京公立醫(yī)院的標(biāo)配,。醫(yī)事服務(wù)費的普通門診號,，由42元調(diào)整為50元。北京市衛(wèi)計委黨委書記方來英說,，這是考慮到新增醫(yī)院的整體情況,，同時也是為了拉開差價、推行分級診療,。

　　為何要花這么大力氣推分級診療,？

　　北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊介紹，2016年,，北京門急診量2.49億,，其中相當(dāng)一部分為慢病患者，在北京市屬三級綜合醫(yī)院中,，有三至五成患者門診掛號僅為取藥,。這樣的情況如得不到調(diào)整，寶貴的專家資源被浪費,，來自全國各地的疑難重癥患者,，仍將面臨掛不上號的困境。

　　對于患者的減少,，劉前桂持中立態(tài)度,。

　　“作為大夫，當(dāng)然是希望能盡量多幫助病人,，但只是普通感冒咳嗽,、甚至光來開藥,，讓高年資的大夫來看，沒什么必要,?！?/p>

　　這些患者走后，他現(xiàn)在接診的多為重癥感染,、重癥肺炎或從二級醫(yī)院,、遠郊區(qū)縣甚至外省轉(zhuǎn)來的疑難重癥患者。除了疑難重癥患者,，需要復(fù)查或涉及胃腸鏡等社區(qū)無法提供檢查的病人,，也留在了付萬發(fā)的診室。

　　人少了,，人均時間隨之提高,。付萬發(fā)介紹，多病共存是老年患者的特點,，前來就診的老人，很多同時患有高血壓,、冠心病,、糖尿病、胃腸病等疾病,，病癥未必全部出自消化系統(tǒng),，如腹痛就可能是心梗或心絞痛,，因此,，醫(yī)生問診的時間要比針對年輕患者相對長一點。但病人過多時,，時間并不充裕,，以往，開完檢查后他總會催一句“趕緊查去吧,?！爆F(xiàn)在，他能利用多出的時間,，對老人的用藥,、飲食進行指導(dǎo)，一急一緩之下,，患者的就診體驗截然不同,。

　　根據(jù)北京市衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)改之后8個月,，門急診就診掛號方面,，副主任醫(yī)師下降了12%,，主任醫(yī)師下降了22.9%，知名專家下降了12.6%,，這意味著掛專家號難度得到緩解,，專家們和每位患者交流的時間更多了。

　　增量

　　社區(qū)醫(yī)生沒空當(dāng)“書蟲”了

　　掛專家號的人少了,，上大醫(yī)院的患者也少了,。北京市衛(wèi)計委相關(guān)負責(zé)人介紹，醫(yī)改8個月,，相比去年同期,，三級醫(yī)療機構(gòu)診療量下降12.1%，其整體工作量基本上下降了11.6%,。

　　劉前桂和付萬發(fā)們的老患者去哪了,？

　　根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測，在二三級醫(yī)院就診量下降的同時,，一級醫(yī)療機構(gòu)逆勢上揚,，診療量同比上升15.3%。更多市民選擇從大醫(yī)院退回家門口,，前往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。

　　宋連會是團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科主任、副主任醫(yī)師,。醫(yī)改以來,，他所在的科室，診療量整體增加了16%左右,。

　　“多了很多生面孔,，一些患者以前都沒見過?！彼芜B會說,。

　　從事中醫(yī)診療的宋連會，對自己的專業(yè)十分鐘情,，喜歡鉆研中醫(yī)專業(yè)書籍,。以往，沒有患者上門時,，他常在問診間隔埋頭讀書?，F(xiàn)在，時間空隙被填滿,。他的日門診量從三四十人增加到四五十人,，中午的工作時間也被延長——宋連會不再有空在單位當(dāng)“書蟲”了。

　　價錢是虹吸原理的一部分,。醫(yī)改之后,，社區(qū)醫(yī)事服務(wù)費普通號個人自付僅1元,。為方便老人在家門口看病，北京推出政策,，免除60歲以上戶籍居民社區(qū)就醫(yī)時的普通號自付費用,。團結(jié)湖街道建于上世紀(jì)80年代，老年人占到總?cè)丝诘?/3以上,，這意味著宋連會的很多患者掛號不用付錢,，而在社區(qū)就診，獲得的報銷比例也更高,。

　　定位

　　社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢“被發(fā)現(xiàn)”

　　不過,，從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，患者就診的變化,，并非發(fā)生在一夜之間,。

　　在劉前桂的印象里，醫(yī)改剛剛啟動的前三個月,，就診人數(shù)沒有明顯變化,，患者抱持觀望態(tài)度。由于醫(yī)事服務(wù)費提高,，很多人發(fā)出怨言,，他還要“開解”患者：檢查費和藥費便宜了。有的患者只是來開藥,，藥費20元，醫(yī)事服務(wù)費100元,，他為患者不忍,，建議他們?nèi)ド鐓^(qū)開藥、做簡單檢查,。

　　不愿意走的患者,，一是習(xí)慣了上大醫(yī)院，另一方面,，也對基層醫(yī)院信任不足,。

　　早在醫(yī)改正式啟動之前，就有患者趕著“最后的期限”,，提前上大醫(yī)院就診,。在宣武醫(yī)院，曾有幾位患者向記者“吐槽”,，社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限,、藥品也少，一次解決不了問題,，最后還要多跑一趟大醫(yī)院,。

　　宋連會則認為,，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院定位不同，急病,、大病肯定要轉(zhuǎn)走,，不能刻意處理。他就接診過一位居民,，渾身無力,，認為自己只是感冒，服用感冒藥卻沒有效果,，宋連會為其做心電圖檢查,，發(fā)現(xiàn)情況不對，當(dāng)即呼叫120將患者送去大醫(yī)院,，最后查出患者為心梗,，因及時做了支架，最后恢復(fù)了健康,。

　　“血壓過高的,、腫瘤的病人，一發(fā)現(xiàn)就要送去大醫(yī)院,?！彼芜B會表示，社區(qū)只能解決一部分問題,，患者應(yīng)該對這一點有所認識,。

　　而對基層醫(yī)院的信任，則需要時間來建立,，宋連會在治療消化,、咳嗽等病癥上有專長，有的居民長期咳嗽,，吃消炎藥,、使用抗生素都無法根治，醫(yī)改后來社區(qū)醫(yī)院找到他,，發(fā)現(xiàn)治療效果很好,，隨后推薦給身邊的鄰居、朋友,，醫(yī)改后,，他接診的這類患者增加了。

　　效果

　　長處方讓老患者跑腿省時一半

　　除了價格之外,，基層用藥屏障被打破,，也是患者愿意走進社區(qū)醫(yī)院的重要原因。

　　早在2010年,，北京就率先提出“家庭醫(yī)生服務(wù)”,。這項政策的用意,，是試圖通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與居民簽約、提供連續(xù)綜合的健康責(zé)任管理,，建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,，讓居民有問題首先找簽約醫(yī)生，從而實現(xiàn)社區(qū)首診,、分級診療,。

　　不過，三四年前就有媒體報道,，當(dāng)時這項服務(wù)的接受度并不高,，一些簽約患者反映沒有感受到額外服務(wù)。由于藥品,、檢查項目等種種原因,，居民對基層醫(yī)院仍不夠“青睞”。

　　家住方莊的劉女士今年65歲,，有20多年的糖尿病史,，并患有高血壓等其他慢性病。劉女士家離方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心步行僅5分鐘,，且多年前就簽約了“家庭醫(yī)生服務(wù)”,，但由于社區(qū)沒有胰島素與格華止等藥品，她仍要每月乘車前往位于崇文門的北京醫(yī)院開藥,。

　　宋連會現(xiàn)在接診的不少新面孔,，曾經(jīng)就是北京市中醫(yī)院、東直門醫(yī)院的老患者,，去一趟大醫(yī)院,，路遠、人多,，有的還需要家人請假陪同,。但是根據(jù)當(dāng)時的規(guī)定,，不同級別的醫(yī)院處方權(quán)不同,，很多藥品只有二三級醫(yī)院能夠開具。

　　對穩(wěn)定期慢病患者來說,，上醫(yī)院可等同于開藥,，藥品的問題不解決，分級診療難以說起,。

　　2016年,，北京提出試點將105種四類慢病（高血壓,、糖尿病,、冠心病,、腦血管病）常用藥下放至社區(qū),。同時,，符合在二級以上醫(yī)院診斷明確、簽約家庭醫(yī)生,、服用長處方藥品范圍內(nèi)同一類藥物等條件的患者,，可以簽訂知情同意書，享受2個月長處方的便利,。

　　不過,，直到醫(yī)改正式啟動，基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄得到統(tǒng)一,，該項服務(wù)才真正落地,。不少基層醫(yī)院著手對藥品進行“擴容”，有院長透露,，醫(yī)改之后,，藥房放不下新增的藥品，都“堆到了走廊上”,。宋連會常開的藥品,，也比之前多了二三十種。

　　劉女士往常去北京醫(yī)院,，公交車來回一個多小時?，F(xiàn)在，社區(qū)可以一次開全兩個月的藥品,，她跑腿的時間也節(jié)省了一半,。宋連會新就診的患者，連看病帶開藥,，半個小時能夠解決問題,，相比此前在大醫(yī)院一去就是半天，省了不少心力,。

　　為讓患者樂于留在基層,，醫(yī)改啟動后，北京還推出了多種配套措施,。城六區(qū)上百家社區(qū)醫(yī)院推行先診療后付費,，豐臺區(qū)則將社區(qū)各級別醫(yī)事服務(wù)費統(tǒng)一為普通號費用。

　　到了7月,，劉前桂和付萬發(fā)感到老患者接受了新的就醫(yī)模式,，逐漸回到社區(qū)。

　　破題

　　“虛擬藥房”讓社區(qū)藥房擴容

　　仍然有人留在大醫(yī)院。

　　上個月,，李女士上海淀醫(yī)院就診,。李女士家住菊園小區(qū)，今年64歲,，患有高血壓,，家附近有社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)改沒有改變她的就醫(yī)習(xí)慣,，她仍去西苑醫(yī)院或海淀醫(yī)院看病開藥：“社區(qū)藥少,，常吃的降壓藥沒有。只有腰疼,、上火,，需要一些日常的藥品，才去社區(qū)開,?！痹谄杖梳t(yī)院，一位患者也表示,，自己青睞某一品牌的藥,，但社區(qū)沒有。

　　要讓“便利店”裝下“大商場”的貨物并不現(xiàn)實,。業(yè)內(nèi)人士介紹,，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，藥房僅20到30平米,，可儲備三四百種藥品,，服務(wù)站的藥房更小，只能儲存一百到兩百種,。而社區(qū)藥房,，不可能無限擴容。

　　北京各區(qū)嘗試解決這個問題,。石景山試點取消實體藥房,，與藥企合作，搭建“線上虛擬藥房”,。對于社區(qū)常用藥品,，配送商每天進行補貨，對于居民需要但社區(qū)沒有的藥品,，醫(yī)師在網(wǎng)上開出電子處方后,，配送商會立即將藥品送到中心,。市民急缺的藥品,，2小時內(nèi)可配送上門。

　　該模式從2015年8月在3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)啟動試點,，醫(yī)改之后進一步推廣,。按照預(yù)期,，去年底石景山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均覆蓋此模式，目前已有8家實現(xiàn),，剩下兩家由于非政府辦,，涉及與其他部門溝通等問題，仍在推進過程中,。

　　該區(qū)社管中心相關(guān)負責(zé)人介紹,，北京其他區(qū)甚至外省都曾前來了解過該模式。不過記者了解到,，該模式尚未在全市范圍推廣,。

　　此外，還有市民反映,，社區(qū)醫(yī)院能看的病癥,、能做的檢查有限，如家中孩子生病,，還無法指望社區(qū)醫(yī)院,，但他們希望最好能在家門口解決問題。

　　今冬,，北京迎來流感高峰,，不少兒童感染，兒童醫(yī)院和各綜合醫(yī)院急診科“爆倉”,。劉女士的女兒9歲,，這個冬天已多次出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒癥狀。劉女士曾帶女兒去社區(qū)醫(yī)院就診,，但因很多檢查不能做,，只能回到兒童醫(yī)院，兒童醫(yī)院人太多時,，就轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他綜合醫(yī)院,。當(dāng)日，醫(yī)院急診部大廳多半是帶孩子就診的家長,，其中多位市民的情況與劉女士類似,。

　　兒童醫(yī)院院長倪鑫曾指出，在我國,，兒科資源仍屬于緊缺資源,，推進分級診療，要促進兒童醫(yī)院患者分級診療,，需要社會整體兒科醫(yī)療水平提高,，三級兒童醫(yī)院有責(zé)任幫助二級甚至社區(qū)醫(yī)院，提高其兒科診療能力。（記者 戴軒）

【糾錯】

責(zé)任編輯： 劉陽