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　　2017年4月10日，腫瘤醫(yī)院收費大廳掛著醫(yī)改橫幅，患者排隊繳費,。記者 彭子洋 攝

　　1月15日,，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一位老人準(zhǔn)備進(jìn)入,。記者 王嘉寧 攝

　　1月15日,，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民排隊領(lǐng)藥,。記者 王嘉寧 攝

　　2017年4月8日,，作為醫(yī)改首批國家級示范城市，北京拉開醫(yī)改大幕,，所有公立醫(yī)療機構(gòu)推開醫(yī)藥分開綜合改革,，取消藥品加成和掛號費診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,，規(guī)范調(diào)整435項醫(yī)療服務(wù)價格,，組織實施藥品陽光采購。

　　醫(yī)改9個月,，效果如何,？不少受訪主任醫(yī)師告訴新京報記者，接診患者少了三成多,，開藥,、病情輕微穩(wěn)定的患者走了。

　　北京市衛(wèi)計委提供的最新監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,，二三級醫(yī)院診療量降低,、三級醫(yī)療機構(gòu)整體工作量基本下降11.6%，而一級醫(yī)療機構(gòu)診療量同比上升15.3%,。官方評價,，分級診療見到成效。

　　大醫(yī)院醫(yī)生分析,，醫(yī)事服務(wù)費讓更多患者留在基層,，開專家號開藥的“奢侈”時代不再,。基層醫(yī)生則感到,，不同級別醫(yī)院藥品屏障被打破,，是重要原因。

　　不少患者對社區(qū)醫(yī)院的信心在回升,。有患者表示,，基層能以更便宜的價格享受兩個月的長處方，跑腿時間節(jié)省一大半,，對老年人是一大利好,。不過，也有患者反映,，基層藥品不足,、檢查太少、缺少兒科,，大醫(yī)院仍是就醫(yī)首選,。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，部分區(qū)通過搭建“線上虛擬藥房”,，以彌補基層醫(yī)療機構(gòu)藥房空間小的短板,，成效初顯。

　　減量

　　大醫(yī)院專家接診從25人到15人

　　作為北京市屬三甲醫(yī)院,，北京老年醫(yī)院去年加入醫(yī)改,。該醫(yī)院呼吸二科的主任醫(yī)師劉前桂感受到的最大變化，是患者少多了,。

　　劉前桂每周出兩次門診,，均是專家門診。劉前桂以往出診,，和患者上大醫(yī)院看病的感覺差不多,，只不過視角倒過來：人太多了。

　　掛號要等,，就診要等,，檢查更要等。每次去醫(yī)院,，“排隊三小時,，看病三分鐘，醫(yī)生惜字如金”,。不少患者吐槽，這是在北京看病的特色,。

　　切換到劉前桂的視角,，一個半天,，他要看20-25個病人。這個患者走到桌前坐下了,，更多人還排在診室外眼巴巴地等著,，問診、檢查完后,，他只能匆匆開出藥方,，讓下一個患者能盡快“就位”，沒有時間再去殷殷叮囑什么,。

　　醫(yī)改之后,，他所在的科室，普通門診量下降了兩到三成,，專家號則更加明顯,，下降幅度在四成左右。現(xiàn)在,，他每次接診約15人,，時間終于擠出來了。

　　付萬發(fā)是醫(yī)院消化科主任醫(yī)師,，與劉前桂是同事,。醫(yī)改以來，他經(jīng)歷了同樣的變化,，他認(rèn)為,，醫(yī)事服務(wù)費帶來了患者的自然分流?！耙郧皰熘魅吾t(yī)師號自己只出幾塊錢,。老年人胃腸病多，有的老人長期吃藥,，掛不上普通號,，就掛個專家號?！?/p>

　　醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立,，是醫(yī)改后每個患者最先感受到的變化。同樣的普通醫(yī)師號,，三級醫(yī)院50元,，一級醫(yī)院10元，刨掉醫(yī)保,，前者自付10元,，后者僅1元。而普通醫(yī)師和知名專家，又是50元與100元的差別,。面對這樣的差價,，付萬發(fā)和劉前桂的那些長期吃藥、病情穩(wěn)定的患者,，漸漸走了,。

　　動因

　　“差價”推動分級診療實現(xiàn)

　　其實，醫(yī)事服務(wù)費不是新事物,。早在6年前,，北京就首創(chuàng)此概念。

　　2012年開始,，友誼醫(yī)院,、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院,、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家市屬三級醫(yī)院和延慶,、密云兩個區(qū)的6家醫(yī)院陸續(xù)試點取消藥品加成和掛號費、診療費,，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,。6年后，改革擴面,，醫(yī)事服務(wù)費成為北京公立醫(yī)院的標(biāo)配,。醫(yī)事服務(wù)費的普通門診號，由42元調(diào)整為50元,。北京市衛(wèi)計委黨委書記方來英說,，這是考慮到新增醫(yī)院的整體情況，同時也是為了拉開差價,、推行分級診療,。

　　為何要花這么大力氣推分級診療？

　　北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊介紹,，2016年,，北京門急診量2.49億，其中相當(dāng)一部分為慢病患者,，在北京市屬三級綜合醫(yī)院中,，有三至五成患者門診掛號僅為取藥。這樣的情況如得不到調(diào)整,，寶貴的專家資源被浪費,，來自全國各地的疑難重癥患者，仍將面臨掛不上號的困境,。

　　對于患者的減少,，劉前桂持中立態(tài)度。

　　“作為大夫，當(dāng)然是希望能盡量多幫助病人,，但只是普通感冒咳嗽,、甚至光來開藥，讓高年資的大夫來看,，沒什么必要?！?/p>

　　這些患者走后,，他現(xiàn)在接診的多為重癥感染、重癥肺炎或從二級醫(yī)院,、遠(yuǎn)郊區(qū)縣甚至外省轉(zhuǎn)來的疑難重癥患者,。除了疑難重癥患者，需要復(fù)查或涉及胃腸鏡等社區(qū)無法提供檢查的病人,，也留在了付萬發(fā)的診室,。

　　人少了，人均時間隨之提高,。付萬發(fā)介紹,，多病共存是老年患者的特點，前來就診的老人,，很多同時患有高血壓,、冠心病、糖尿病,、胃腸病等疾病,，病癥未必全部出自消化系統(tǒng)，如腹痛就可能是心?；蛐慕g痛,，因此，醫(yī)生問診的時間要比針對年輕患者相對長一點,。但病人過多時,，時間并不充裕，以往,，開完檢查后他總會催一句“趕緊查去吧,。”現(xiàn)在,，他能利用多出的時間,，對老人的用藥、飲食進(jìn)行指導(dǎo),，一急一緩之下,，患者的就診體驗截然不同。

　　根據(jù)北京市衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)改之后8個月,，門急診就診掛號方面,，副主任醫(yī)師下降了12%，主任醫(yī)師下降了22.9%,，知名專家下降了12.6%,，這意味著掛專家號難度得到緩解，專家們和每位患者交流的時間更多了,。

　　增量

　　社區(qū)醫(yī)生沒空當(dāng)“書蟲”了

　　掛專家號的人少了,，上大醫(yī)院的患者也少了。北京市衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，醫(yī)改8個月,，相比去年同期，三級醫(yī)療機構(gòu)診療量下降12.1%,，其整體工作量基本上下降了11.6%,。

　　劉前桂和付萬發(fā)們的老患者去哪了？

　　根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測,，在二三級醫(yī)院就診量下降的同時,，一級醫(yī)療機構(gòu)逆勢上揚，診療量同比上升15.3%,。更多市民選擇從大醫(yī)院退回家門口,，前往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　宋連會是團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科主任,、副主任醫(yī)師,。醫(yī)改以來，他所在的科室,，診療量整體增加了16%左右,。

　　“多了很多生面孔，一些患者以前都沒見過,?！彼芜B會說。

　　從事中醫(yī)診療的宋連會,，對自己的專業(yè)十分鐘情,，喜歡鉆研中醫(yī)專業(yè)書籍。以往,，沒有患者上門時,，他常在問診間隔埋頭讀書。現(xiàn)在,，時間空隙被填滿,。他的日門診量從三四十人增加到四五十人,，中午的工作時間也被延長——宋連會不再有空在單位當(dāng)“書蟲”了。

　　價錢是虹吸原理的一部分,。醫(yī)改之后,，社區(qū)醫(yī)事服務(wù)費普通號個人自付僅1元。為方便老人在家門口看病,，北京推出政策,，免除60歲以上戶籍居民社區(qū)就醫(yī)時的普通號自付費用。團結(jié)湖街道建于上世紀(jì)80年代,，老年人占到總?cè)丝诘?/3以上,，這意味著宋連會的很多患者掛號不用付錢，而在社區(qū)就診,，獲得的報銷比例也更高。

　　定位

　　社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢“被發(fā)現(xiàn)”

　　不過,，從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院,，患者就診的變化，并非發(fā)生在一夜之間,。

　　在劉前桂的印象里,，醫(yī)改剛剛啟動的前三個月，就診人數(shù)沒有明顯變化,，患者抱持觀望態(tài)度,。由于醫(yī)事服務(wù)費提高，很多人發(fā)出怨言,，他還要“開解”患者：檢查費和藥費便宜了,。有的患者只是來開藥，藥費20元,，醫(yī)事服務(wù)費100元,，他為患者不忍，建議他們?nèi)ド鐓^(qū)開藥,、做簡單檢查,。

　　不愿意走的患者，一是習(xí)慣了上大醫(yī)院,，另一方面,，也對基層醫(yī)院信任不足。

　　早在醫(yī)改正式啟動之前,，就有患者趕著“最后的期限”,，提前上大醫(yī)院就診。在宣武醫(yī)院,，曾有幾位患者向記者“吐槽”,，社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限,、藥品也少，一次解決不了問題,，最后還要多跑一趟大醫(yī)院,。

　　宋連會則認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院定位不同,，急病,、大病肯定要轉(zhuǎn)走，不能刻意處理,。他就接診過一位居民,，渾身無力，認(rèn)為自己只是感冒,，服用感冒藥卻沒有效果,，宋連會為其做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)情況不對,，當(dāng)即呼叫120將患者送去大醫(yī)院,，最后查出患者為心梗，因及時做了支架,，最后恢復(fù)了健康,。

　　“血壓過高的、腫瘤的病人,，一發(fā)現(xiàn)就要送去大醫(yī)院,。”宋連會表示,，社區(qū)只能解決一部分問題,，患者應(yīng)該對這一點有所認(rèn)識。

　　而對基層醫(yī)院的信任,，則需要時間來建立,，宋連會在治療消化、咳嗽等病癥上有專長,，有的居民長期咳嗽,，吃消炎藥、使用抗生素都無法根治,，醫(yī)改后來社區(qū)醫(yī)院找到他,，發(fā)現(xiàn)治療效果很好，隨后推薦給身邊的鄰居,、朋友,，醫(yī)改后，他接診的這類患者增加了,。

　　效果

　　長處方讓老患者跑腿省時一半

　　除了價格之外,，基層用藥屏障被打破,，也是患者愿意走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的重要原因。

　　早在2010年,，北京就率先提出“家庭醫(yī)生服務(wù)”,。這項政策的用意，是試圖通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與居民簽約,、提供連續(xù)綜合的健康責(zé)任管理,，建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，讓居民有問題首先找簽約醫(yī)生,，從而實現(xiàn)社區(qū)首診,、分級診療。

　　不過,，三四年前就有媒體報道,，當(dāng)時這項服務(wù)的接受度并不高，一些簽約患者反映沒有感受到額外服務(wù),。由于藥品,、檢查項目等種種原因，居民對基層醫(yī)院仍不夠“青睞”,。

　　家住方莊的劉女士今年65歲，有20多年的糖尿病史,，并患有高血壓等其他慢性病,。劉女士家離方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心步行僅5分鐘，且多年前就簽約了“家庭醫(yī)生服務(wù)”,，但由于社區(qū)沒有胰島素與格華止等藥品,，她仍要每月乘車前往位于崇文門的北京醫(yī)院開藥。

　　宋連會現(xiàn)在接診的不少新面孔,，曾經(jīng)就是北京市中醫(yī)院,、東直門醫(yī)院的老患者，去一趟大醫(yī)院,，路遠(yuǎn),、人多，有的還需要家人請假陪同,。但是根據(jù)當(dāng)時的規(guī)定,，不同級別的醫(yī)院處方權(quán)不同，很多藥品只有二三級醫(yī)院能夠開具,。

　　對穩(wěn)定期慢病患者來說,，上醫(yī)院可等同于開藥，藥品的問題不解決,，分級診療難以說起,。

　　2016年,，北京提出試點將105種四類慢病（高血壓,、糖尿病,、冠心病、腦血管?。┏Ｓ盟幭路胖辽鐓^(qū),。同時，符合在二級以上醫(yī)院診斷明確,、簽約家庭醫(yī)生,、服用長處方藥品范圍內(nèi)同一類藥物等條件的患者，可以簽訂知情同意書,，享受2個月長處方的便利,。

　　不過，直到醫(yī)改正式啟動,，基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄得到統(tǒng)一,，該項服務(wù)才真正落地。不少基層醫(yī)院著手對藥品進(jìn)行“擴容”,，有院長透露,，醫(yī)改之后，藥房放不下新增的藥品,，都“堆到了走廊上”,。宋連會常開的藥品，也比之前多了二三十種,。

　　劉女士往常去北京醫(yī)院,，公交車來回一個多小時。現(xiàn)在,，社區(qū)可以一次開全兩個月的藥品,，她跑腿的時間也節(jié)省了一半。宋連會新就診的患者,，連看病帶開藥,，半個小時能夠解決問題，相比此前在大醫(yī)院一去就是半天,，省了不少心力,。

　　為讓患者樂于留在基層，醫(yī)改啟動后,，北京還推出了多種配套措施,。城六區(qū)上百家社區(qū)醫(yī)院推行先診療后付費，豐臺區(qū)則將社區(qū)各級別醫(yī)事服務(wù)費統(tǒng)一為普通號費用,。

　　到了7月,，劉前桂和付萬發(fā)感到老患者接受了新的就醫(yī)模式,，逐漸回到社區(qū)。

　　破題

　　“虛擬藥房”讓社區(qū)藥房擴容

　　仍然有人留在大醫(yī)院,。

　　上個月,，李女士上海淀醫(yī)院就診。李女士家住菊園小區(qū),，今年64歲,，患有高血壓，家附近有社區(qū)醫(yī)院,。醫(yī)改沒有改變她的就醫(yī)習(xí)慣,，她仍去西苑醫(yī)院或海淀醫(yī)院看病開藥：“社區(qū)藥少，常吃的降壓藥沒有,。只有腰疼,、上火，需要一些日常的藥品,，才去社區(qū)開,。”在普仁醫(yī)院,，一位患者也表示,，自己青睞某一品牌的藥，但社區(qū)沒有,。

　　要讓“便利店”裝下“大商場”的貨物并不現(xiàn)實,。業(yè)內(nèi)人士介紹，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，藥房僅20到30平米，可儲備三四百種藥品,，服務(wù)站的藥房更小,，只能儲存一百到兩百種。而社區(qū)藥房,，不可能無限擴容,。

　　北京各區(qū)嘗試解決這個問題。石景山試點取消實體藥房,，與藥企合作,，搭建“線上虛擬藥房”。對于社區(qū)常用藥品,，配送商每天進(jìn)行補貨,，對于居民需要但社區(qū)沒有的藥品，醫(yī)師在網(wǎng)上開出電子處方后,，配送商會立即將藥品送到中心,。市民急缺的藥品,，2小時內(nèi)可配送上門。

　　該模式從2015年8月在3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)啟動試點,，醫(yī)改之后進(jìn)一步推廣,。按照預(yù)期，去年底石景山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均覆蓋此模式,，目前已有8家實現(xiàn),，剩下兩家由于非政府辦，涉及與其他部門溝通等問題,，仍在推進(jìn)過程中,。

　　該區(qū)社管中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京其他區(qū)甚至外省都曾前來了解過該模式,。不過記者了解到,，該模式尚未在全市范圍推廣。

　　此外,，還有市民反映,，社區(qū)醫(yī)院能看的病癥、能做的檢查有限,，如家中孩子生病,，還無法指望社區(qū)醫(yī)院，但他們希望最好能在家門口解決問題,。

　　今冬,，北京迎來流感高峰，不少兒童感染,，兒童醫(yī)院和各綜合醫(yī)院急診科“爆倉”,。劉女士的女兒9歲，這個冬天已多次出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒癥狀,。劉女士曾帶女兒去社區(qū)醫(yī)院就診,，但因很多檢查不能做，只能回到兒童醫(yī)院,，兒童醫(yī)院人太多時,，就轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他綜合醫(yī)院。當(dāng)日,，醫(yī)院急診部大廳多半是帶孩子就診的家長,，其中多位市民的情況與劉女士類似。

　　兒童醫(yī)院院長倪鑫曾指出,，在我國,，兒科資源仍屬于緊缺資源，推進(jìn)分級診療，要促進(jìn)兒童醫(yī)院患者分級診療,，需要社會整體兒科醫(yī)療水平提高,，三級兒童醫(yī)院有責(zé)任幫助二級甚至社區(qū)醫(yī)院，提高其兒科診療能力,。（記者 戴軒）

【糾錯】

責(zé)任編輯： 劉陽