近期公布的專項(xiàng)檢查結(jié)果顯示,，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大,、占比高,。

　　唐山市醫(yī)保局通報(bào)“２０１８公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動(dòng)”情況,，該市本級(jí)２４家公立醫(yī)院中２０家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率超過八成,；烏魯木齊市人社局通報(bào),，４１家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理,；長春市人社局專項(xiàng)檢查了１１６６家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),，其中７６１家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為。

　　記者注意到,，不僅民營醫(yī)院,，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為,。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi)：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,、長春市中心醫(yī)院、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機(jī)構(gòu)，分別被處以拒付違規(guī)費(fèi)用,、扣除年度考評(píng)分?jǐn)?shù)、責(zé)令整改等不同程度的處罰,。

　　有的醫(yī)院屢查屢犯。例如,，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī),，而在２０１３年的專項(xiàng)檢查中,，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為,。

　　各地專項(xiàng)檢查顯示，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大,。長春市７６１家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)１０００余萬元，四川１１家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；穑担矗埃坝嗳f元,。

　　揭騙保套路：虛構(gòu)病例、過度醫(yī)療,、掛床騙保

　　記者在四川、吉林,、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級(jí)版”,。

　　——虛構(gòu)支出,、偽造病歷是常用花招,，甚至半公開集體造假,。

“比如抽血一項(xiàng)，雖然沒有實(shí)施,，但在費(fèi)用支出欄里扣取了費(fèi)用,?！苯衲辏吩?，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著１２萬余元現(xiàn)金，主動(dòng)向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報(bào)套取醫(yī)保資金的行為,。

　　鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷,、住院治療費(fèi)等,，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。近期,，遼寧省鞍山市中級(jí)人民法院對(duì)此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年,，并處罰金１０萬元。

　　——過度醫(yī)療、誘導(dǎo)性看病,，患者,、醫(yī)?！皟深^騙”,。今年６月,，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子,，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。該公司安插３名員工同時(shí)在咸安區(qū)６家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費(fèi)檢查的方式,，引誘村民體檢,，夸大病情并進(jìn)行過度治療,，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓?bào)銷套取醫(yī)?；穑率剐l(wèi)生院報(bào)銷費(fèi)用增長２００多倍,。

　　目前,，多地出現(xiàn)專門針對(duì)高齡老人的騙保案例,。記者了解到,，現(xiàn)在有的醫(yī)院,、診所為了騙保,，以免費(fèi)體檢,、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院,，聲稱他們身體有各種問題,，然后隨便開點(diǎn)藥給這些老人,，再利用老人的醫(yī)?？ㄌ摌?gòu)病歷，套取醫(yī)?；?。這種方式隱蔽性強(qiáng),，難以發(fā)現(xiàn)和查處。

　　——有的地方掛床騙保成風(fēng),，幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”?！敖?，我們對(duì)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施遠(yuǎn)程查房，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為,?！?湘潭市人力資源與社會(huì)保障局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長章奮強(qiáng)介紹,，在檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記住院的病人不少,，但病房里卻見不到幾個(gè)人,，原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院,，通過空掛床位套取醫(yī)保資金,。

章奮強(qiáng)告訴記者,，湘潭市２０１８年以來開展了專項(xiàng)督查行動(dòng)，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風(fēng),。

　　加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，可應(yīng)用大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)審核

　　多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者,，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，缺乏法律政策依據(jù)，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”,、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之,，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,，由于違規(guī)成本低,，一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議,，應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策，對(duì)欺詐騙保形成有力震懾,，同時(shí)加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法,。

　　針對(duì)醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機(jī)構(gòu)力量不足的問題,，專家建議,，可利用大數(shù)據(jù)技術(shù),，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管,，對(duì)數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范,。吉林大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授丁肇勇說,，當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng),，實(shí)行全過程監(jiān)管,，提高違規(guī)識(shí)別能力。

　　記者了解到,，從２０１４年起,，成都就試點(diǎn)了醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核信息系統(tǒng)，同樣審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),，要篩出疑點(diǎn),，人工審核平均需要２０分鐘，而智能審核不到１分鐘,。

　　西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院社會(huì)保障系主任丁少群認(rèn)為,，當(dāng)前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴(yán)重不足，應(yīng)當(dāng)引入更多專業(yè)人才,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充實(shí)監(jiān)管力量,。（參與采寫記者：趙丹丹）

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責(zé)任編輯： 韓家慧