國家醫(yī)療保障局昨天發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》,。對于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度,，鞏固高壓態(tài)勢,。醫(yī)保部門將建立飛行檢查工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段,，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審,；建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度,，推動騙保行為納入國家信用管理體系,。

　　《通知》要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源,，集中專門力量,，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為,，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋,。要綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查,、專家審查等方式,，將醫(yī)療保障基金支付全部納入“事后審查”范圍，并加快向“事中攔截”和“事前提醒”延伸,。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃,、統(tǒng)籌協(xié)調和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查,，抽查比例不低于10%,。

　　在全面檢查的基礎上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理,。各省份將在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,，結合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié),，確定1至2個專項治理重點,，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案,，并報國家醫(yī)療保障局備案,；4至8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作,；9至10月,，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結,。

　　針對定點醫(yī)療機構,，將進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構,，重點查處分解收費,、超標準收費、重復收費,、套用項目收費,、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構,，重點查處掛床住院,，串換藥品、耗材和診療項目等行為,；社會辦醫(yī)療機構,，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務,、偽造醫(yī)療文書票據(jù),、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為,。針對參保人員,，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī),、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為,。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查,，重點查處內審制度不健全,、基金稽核不全面,、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇,、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”,、“內外勾結”等行為。各地將制訂出臺舉報獎勵具體實施細則,，依法保護舉報人合法權益,，不泄露舉報人相關信息。

　　另外,，還將全面開展智能監(jiān)控工作,，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

　　醫(yī)保部門將采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查,、人工檢查與智能監(jiān)控,、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核,。嚴格費用審核,，規(guī)范初審、復審兩級審核機制,，通過智能監(jiān)控等手段,，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機,、重點抽查等方式復審,，住院費用抽查復審比例不低于5%。

　　《通知》還提出,，要結合誠信體系建設試點,，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度,。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法,。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度,，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力,。（記者代麗麗）

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責任編輯： 薛濤