職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報銷

　　報銷比例50%起步 個人賬戶可支付直系親屬醫(yī)療費(fèi)用

　　昨日（8月26日），國家醫(yī)保局官宣《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，并向社會公開征集意見,。征求意見稿中明確，職工醫(yī)保將建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，擬將普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，報銷比例為50%起步,。同時，職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴(kuò)大,，可用于支付配偶,、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用,。計入辦法有所調(diào)整,，單位繳費(fèi)部分將不再劃入，全部計入統(tǒng)籌基金,。

　　門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付

　　按照征求意見稿,，職工基本醫(yī)保要增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,，從高血壓,、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手,，逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　征求意見稿明確,，普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員,，支付比例從50%起步，同時,，隨著基金承受能力增強(qiáng),，逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜,。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接,。

　　此外,，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,，將部分治療周期長,、對健康損害大,、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。對部分需要在門診開展,、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理,。

　　單位繳費(fèi)擬不再劃入個人賬戶

　　按照征求意見稿,，醫(yī)保個人賬戶的計入辦法和計入水平都將有所調(diào)整。據(jù)了解,，目前職工醫(yī)保個人賬戶的組成為個人繳費(fèi)全部納入,，同時單位繳費(fèi)的30%也計入。而此次調(diào)整后,，個人繳費(fèi)仍全部計入個人賬戶,，但單位部分就不再劃轉(zhuǎn)，全部納入統(tǒng)籌基金當(dāng)中,。其中退休人員的個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整,。而調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障,，提高門診待遇。

　　國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào),，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有,，不受影響。

　　個人賬戶可支付范圍擴(kuò)大

　　征求意見稿中還將個人賬戶的使用范圍擴(kuò)大,。

　　包括擴(kuò)大享受人群：從只支付職工本人費(fèi)用擴(kuò)大到可以支付配偶,、父母、子女的費(fèi)用,。

　　擴(kuò)大支付范圍：之前只能支付在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，擴(kuò)大到在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。

　　同時,，還將探索用于配偶、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等的個人消費(fèi),。

　　釋疑

　　為何要將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付？

　　我國在1998年建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險制度,。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院研究員王宗民指出,，這種“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，是以保住院為重心,，為住院提供相對較高的待遇保障,。但門診保障比較薄弱,，大部分門診費(fèi)用主要通過個人賬戶來支付。同時,，個人賬戶沒有互助共濟(jì)功能,，從而導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重,，健康人群個人賬戶有大量結(jié)余,，而年老、體弱人群個人賬戶入不敷出,、個人負(fù)擔(dān)較重,。

　　“職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病,、保門診延伸,，既保大也保小，補(bǔ)齊門診保障不足的短板,，均衡門診和住院保障,。”王宗民說,。

　　為何要調(diào)整個人賬戶的計入辦法,？

　　中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨認(rèn)為，隨著人人公平參保,、深化醫(yī)保功能,、單位和個人減負(fù)等政策目標(biāo)的提出，個人賬戶不能完全適應(yīng)當(dāng)下的需求,。深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量,，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量,，降低了其保障能力,；此外,，個人繳費(fèi)完全進(jìn)入個人賬戶以及單位繳費(fèi)較高比例劃入個賬的情況,，大大降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟(jì)的功能,；其次,，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震解釋,，雖然從統(tǒng)計意義上,，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費(fèi)用更高,，從而可以年輕時積累,、老年時使用,。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風(fēng)險,，個人賬戶的積累功能有限,。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右；當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已經(jīng)超過1.1萬元,。如果沒有互助共濟(jì),，這個數(shù)字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用也是有限的。

　　目前,，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病,、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍。王震認(rèn)為,，從效果看,，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

　　要增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)能力,，就要調(diào)整個人賬戶的結(jié)構(gòu),。這是改進(jìn)個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。

　　調(diào)整后醫(yī)保待遇會下降嗎,？

　　對此,，國家醫(yī)保局表示，個人賬戶計發(fā)辦法調(diào)整后,，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變,，仍歸個人使用。

　　同時,，因?yàn)閷㈤T診費(fèi)用納入醫(yī)保報銷,，醫(yī)保待遇還能提升。

　　門診納入報銷之后,，并不新增單位和個人的繳費(fèi),，所需資金來自于減少單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分。

　　國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào),，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。（記者 解麗）

【糾錯】

責(zé)任編輯： 吳詠玲