重拳出擊,，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢

　　沈陽醫(yī)療機構(gòu)騙保事件曝光后，國家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現(xiàn)場查處,，相關(guān)負責人已被刑拘,。

　　事實上，國家從未放松對詐騙醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?。醫(yī)保管理部門長期對騙保行為進行查訪懲處。今年9月,，醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委,、公安部、藥監(jiān)局等部門,，印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》,，通過部門聯(lián)動在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動,，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動,。

　　專項行動的重點，覆蓋了醫(yī)?！叭湕l”,，包括醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員,。國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹,，醫(yī)保局通過系統(tǒng)智能篩查、專項審查等渠道,，目前已鎖定一批線索目標,，查處了一批違法違規(guī)行為。比如：吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務機構(gòu)予以解除醫(yī)保服務協(xié)議,、停網(wǎng)整頓處罰,；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家,、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元,；河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務；陜西省西安市追回違規(guī)費用106.73萬元,，等等,。

　　“確保醫(yī)保基金運行安全,，不僅是重大民生問題,，而且是重要政治任務?！秉S華波表示,，目前醫(yī)保基金的監(jiān)管形勢較為嚴峻,，各類欺詐騙保行為時有發(fā)生,，嚴重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益,?！跋Ｍㄟ^此次專項行動，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢,。我們將堅持‘零容忍’態(tài)度,，重拳出擊，對違法違規(guī)行為,，發(fā)現(xiàn)一起,，查處一起,。對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的,，也絕不姑息、絕不手軟,?！?/p>

　　完善制度，優(yōu)化支付機制堵住漏洞

　　明知違規(guī)違法,，為何仍有醫(yī)療機構(gòu)冒險騙保,？明知是“救命錢”，為何還有參保人愿意拿出醫(yī)?？ńo醫(yī)院騙保,？專家指出，這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關(guān)——鉆空子較容易,；也與懲處力度不夠有關(guān)——違規(guī)違法成本過低,。

　　醫(yī)療保險制度是一種第三方付費機制,，其作用是參保人患病就診時，可以通過保險基金覆蓋一些成本,，從而降低居民個人和家庭的診療負擔,。由于保險是建立在大數(shù)法則下的，具有“我為人人,、人人為我”作用的風險補償模式,，統(tǒng)籌管理的醫(yī)保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵御災難性風險。

　　但這樣的付費機制下,，一些醫(yī)療機構(gòu)仍可以鉆空子——通過過度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項目,，報銷更多醫(yī)保的錢。加上醫(yī)?！笆潞髨箐N”的支付方式過于被動,，對過度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足。此外,，按照現(xiàn)有規(guī)定,，如果醫(yī)保基金不足以支付報銷支出,，地方政府還會予以補足,。說白了，醫(yī)院花了多少,，醫(yī)?；鸷偷胤截斦芳淤Y金就會支付多少。

　　有研究顯示,，居民收入增長1倍,，醫(yī)療健康需求增長6倍。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,，我國的醫(yī)?；鹨?guī)模將越來越大，而醫(yī)療費用也將持續(xù)加快增長,。在百姓醫(yī)療需求增加,、醫(yī)療服務供給機構(gòu)主體增加、醫(yī)?；痼w量增加的情況下,，我國醫(yī)保經(jīng)辦力量卻明顯不足。這種不平衡,，進一步“放大”了醫(yī)保付費機制的漏洞,。

　　中國社會保障學會會長鄭功成認為，對于騙保行為需綜合治理,，包括：強化醫(yī)保監(jiān)管的作用,，“騙?！敝卫沓尚敵蔀獒t(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的核心考核指標之一；嚴格醫(yī)療機構(gòu)和藥店定點資質(zhì)管理,，完善準入和退出機制,，堅決取消違規(guī)機構(gòu)的定點資格；完善醫(yī)保信息系統(tǒng),，對參保者的診療行為進行嚴格監(jiān)控,；利用信息技術(shù)，有效改善醫(yī)療領域信息不對稱的問題,，完善醫(yī)保監(jiān)督機制,。

　　目前很多地方已經(jīng)啟用基于大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，取得了一定成效,，但仍需升級系統(tǒng)和更新醫(yī)學知識庫，引入人工智能技術(shù),，及時發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為,。

　　黃華波表示，下一步,，醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示,，深度剖析，完善制度,，加快建立基金監(jiān)管長效機制,，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系,。

　　專家建議,，除了升級監(jiān)督手段，還應改革醫(yī)保管理方式,，深化醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動,。比如,，醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)全國連通,，減少重復參保,、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式,，變事后按項目付費為事前總額預付,、按病種付費、按人頭付費,、按病組付費等多種付費方式,，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔,，結(jié)余留用。建立參保人黑名單制度,，對騙保者以后看病的報銷金額進行限制,。（記者 李紅梅）

【糾錯】

責任編輯： 劉瓊