重拳出擊,，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢

　　沈陽醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件曝光后,，國家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現(xiàn)場查處,，相關(guān)負(fù)責(zé)人已被刑拘,。

　　事實(shí)上,，國家從未放松對詐騙醫(yī)保基金行為的打擊力度,。醫(yī)保管理部門長期對騙保行為進(jìn)行查訪懲處,。今年9月，醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委,、公安部,、藥監(jiān)局等部門，印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動的通知》,，通過部門聯(lián)動在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動,。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項(xiàng)行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項(xiàng)行動。

　　專項(xiàng)行動的重點(diǎn),，覆蓋了醫(yī)?！叭湕l”，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店和參保人員,。國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，醫(yī)保局通過系統(tǒng)智能篩查,、專項(xiàng)審查等渠道,，目前已鎖定一批線索目標(biāo)，查處了一批違法違規(guī)行為,。比如：吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,、停網(wǎng)整頓處罰；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家,、零售藥店653家,，追回醫(yī)保基金151.35萬元,；河北省唐山市暫停40家市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù),；陜西省西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬元，等等,。

　　“確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，不僅是重大民生問題,，而且是重要政治任務(wù),。”黃華波表示,，目前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻，各類欺詐騙保行為時有發(fā)生,，嚴(yán)重影響了基金安全,，損害了人民群眾的利益?！跋Ｍㄟ^此次專項(xiàng)行動,，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢。我們將堅(jiān)持‘零容忍’態(tài)度,，重拳出擊,，對違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起,，查處一起,。對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的,，也絕不姑息、絕不手軟,?！?/p>

　　完善制度，優(yōu)化支付機(jī)制堵住漏洞

　　明知違規(guī)違法,，為何仍有醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒險(xiǎn)騙保,？明知是“救命錢”，為何還有參保人愿意拿出醫(yī)?？ńo醫(yī)院騙保,？專家指出，這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關(guān)——鉆空子較容易,；也與懲處力度不夠有關(guān)——違規(guī)違法成本過低,。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種第三方付費(fèi)機(jī)制，其作用是參保人患病就診時,，可以通過保險(xiǎn)基金覆蓋一些成本,，從而降低居民個人和家庭的診療負(fù)擔(dān)。由于保險(xiǎn)是建立在大數(shù)法則下的,，具有“我為人人,、人人為我”作用的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償模式，統(tǒng)籌管理的醫(yī)保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵御災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn),。

　　但這樣的付費(fèi)機(jī)制下,，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可以鉆空子——通過過度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項(xiàng)目，報(bào)銷更多醫(yī)保的錢,。加上醫(yī)保“事后報(bào)銷”的支付方式過于被動,，對過度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足,。此外，按照現(xiàn)有規(guī)定,，如果醫(yī)?；鸩蛔阋灾Ц秷?bào)銷支出，地方政府還會予以補(bǔ)足,。說白了,，醫(yī)院花了多少，醫(yī)?；鸷偷胤截?cái)政追加資金就會支付多少,。

　　有研究顯示，居民收入增長1倍,，醫(yī)療健康需求增長6倍,。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,，我國的醫(yī)保基金規(guī)模將越來越大,，而醫(yī)療費(fèi)用也將持續(xù)加快增長,。在百姓醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)主體增加,、醫(yī)?；痼w量增加的情況下，我國醫(yī)保經(jīng)辦力量卻明顯不足,。這種不平衡,，進(jìn)一步“放大”了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的漏洞。

　　中國社會保障學(xué)會會長鄭功成認(rèn)為,，對于騙保行為需綜合治理,，包括：強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的作用，“騙?！敝卫沓尚?yīng)當(dāng)成為醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的核心考核指標(biāo)之一,；嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)資質(zhì)管理，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制,，堅(jiān)決取消違規(guī)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格,；完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對參保者的診療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控,；利用信息技術(shù),，有效改善醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱的問題，完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制,。

　　目前很多地方已經(jīng)啟用基于大數(shù)據(jù),、云計(jì)算等技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，取得了一定成效,，但仍需升級系統(tǒng)和更新醫(yī)學(xué)知識庫,，引入人工智能技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為,。

　　黃華波表示,，下一步，醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示,，深度剖析,，完善制度，加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,，加快醫(yī)保監(jiān)管立法,，完善智能監(jiān)控體系。

　　專家建議,，除了升級監(jiān)督手段,，還應(yīng)改革醫(yī)保管理方式,，深化醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥改革聯(lián)動,。比如，醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國連通,，減少重復(fù)參保,、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式,，變事后按項(xiàng)目付費(fèi)為事前總額預(yù)付,、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi),、按病組付費(fèi)等多種付費(fèi)方式,，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用,。建立參保人黑名單制度,，對騙保者以后看病的報(bào)銷金額進(jìn)行限制。（記者 李紅梅）

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責(zé)任編輯： 劉瓊